Người lao động được hưởng chế độ bảo hiểm xã hội cho ốm đau ra sao?

Bảo hiểm xã hội (BHXH) là sự đảm bảo thay thế được bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị ốm đau, sinh đẻ, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất. Nhiều người thắc mắc về chế độ bảo hiểm xã hội khi ốm đau như thế nào? Nội dung sau sẽ giải đáp chi tiết về câu hỏi này.

Tại các Điều 24, 25, 26, 27, 28, 29 Mục 1, chương III Luật bảo hiểm xã hội 2014 đã nêu rõ về điều kiện hưởng, thời gian hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động khi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Xem thêm: Mức đóng và chế độ BHXH cho người nước ngoài 

Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau

Các đối tượng áp dụng được nêu trong điều 24 Luật bảo hiểm xã hội 2014, cụ thể như sau:

• a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
• b) Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
• c) Cán bộ, công chức, viên chức;
• d) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
• đ) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• h) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

Tham khảo: Chế độ BHXH con ốm cho người lao động

Điều kiện hưởng chế độ BHXH cho ốm đau

Điều kiện hưởng chế độ BHXH ốm đau

Điều kiện hưởng chế độ BHXH khi ốm đau được quy định cụ thể trong điều 25 Luật BHXH 2014 như sau:

“1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Tìm hiểu ngay: Những thay đổi mới nhất của 5 chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc

Thời gian hưởng chế độ BHXH ốm đau

Thời gian hưởng chế độ BHXH ốm đau được quy định cụ thể trong khoản 1, 2 Điều 26 Luật BHXH 2014:

“1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

• a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
• b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

• a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
• b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.”

Thời gian hưởng chế độ BHXH khi con ốm đau

Thời gian hưởng chế độ BHXH khi con ốm đau được quy định chi tiết trong Điều 27 Luật BHXH 2014:

• “1. Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.
• 2. Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.”

Người lao động được nghỉ chăm con dưới 7 tuổi ốm đau tối đa 20 ngày

Mức hưởng chế độ BHXH ốm đau

Người lao động khi ốm đau, được hưởng chế độ ốm đau với mức hưởng được quy định tại điều 28 Luật BHXH 2014 như sau:

“1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

• a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
• b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.”

Ngoài ra tại điều 29 của Luật BHXH 2014 cũng nêu rõ:

“1. Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định tại Điều 26 của Luật này, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

3. Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.”

Tham khảo: Tìm hiểu về BHXH cho người không đi làm

Người lao động ốm đau hưởng 75% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

Hồ sơ thủ tục hưởng chế độ ốm đau

Để hưởng chế độ ốm đau, người lao động cần chuẩn bị các loại giấy tờ thủ tục gồm:

• Đối với bản thân người lao động: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở khám chữa bệnh cấp.
• Đối với người lao động mắc bệnh dài ngày: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao). Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú: Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao) thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị
• Đối với người lao động chăm sóc con ốm: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) hoặc Sổ y bạ của con (bản chính hoặc bản sao).

Lưu ý: Căn cứ theo phụ lục 5 Thông tư 14/2016/TT-BYT thì tại giấy ra viện cần ghi họ tên người bệnh nhưng nếu người bệnh là người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

Đối với người lao động khám, chữa bệnh tại nước ngoài, gồm:

• Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám, chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp.
• Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước hoặc xác nhận của cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương về tình trạng bệnh tật và hướng điều trị đối với trường hợp ra nước ngoài khám, chữa bệnh.

Trường hợp được cử đi học tập, làm việc, công tác ở nước ngoài mà bị ốm phải nghỉ việc khám, chữa bệnh tại nước ngoài: 

• Bản dịch tiếng Việt (được công chứng) giấy khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp.
• Quyết định (bản chính hoặc bản sao) của cấp có thẩm quyền cử đi công tác, làm việc, học tập ở nước ngoài. 

Thời hạn nộp hồ sơ: Đơn vị lập và nộp hồ sơ trong thời hạn không quá 55 ngày kể từ ngày người lao động trở lại làm việc.

• Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động
• Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định từ người lao động thôi việc trước thời điểm sinh con, nhận con nuôi, cơ quan BHXH phải giải quyết và tổ chức chi trả cho NLĐ.

Người lao động tham gia BHXH khi ốm đau sẽ được quỹ BHXH hỗ trợ một phần chi phí giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế, giúp họ an tâm điều trị và sớm quay trở lại công việc. Do đó, người lao động nên nắm được các quy định cụ thể về điều kiện hưởng, thời gian nghỉ chế độ ốm đau và mức hưởng để bảo vệ quyền lợi của mình.

Đăng ký ngay